トカラ列島ダイビングツアー参加申し込み ツアー開催日程 2025年5月2日～7日 参加者氏名 ふりがな メールアドレス 血液型 生年月日 ご住所 ご職業 電話番号 ダイビング本数 認定団体 ランク 緊急連絡先 氏名 続柄 電話番号 お支払方法 振込クレジットカード 事前振込となります。ご入金確認を持って申し込み完了となります。 クレジットカード決済をご希望の場合、カード手数料実費3.25%+振込手数料1,000円にて申し受けます。 領収書は必要ですか？ はい 宛先 健康状態 健康チェックリスト 現在、医師のもとに通院していますか？ はいいいえ 現在、定期的に薬を服用していますか？ はいいいえ 今までに呼吸器系の病歴はありますか？ はいいいえ 今までに循環器系の病歴はありますか？ はいいいえ 糖尿病になったことはありますか？ はいいいえ てんかんの発作を起こしたことがありますか？ はいいいえ 過呼吸症候群の発作を起こしたことがありますか？ はいいいえ 減圧症を発症したことがありますか？ はいいいえ 最近1年以内に手術、大きな怪我や病気の経験がありますか？ はいいいえ 耳や鼻のトラブルがありますか？ はいいいえ 総入れ歯を使用していますか？ はいいいえ 妊娠中もしくは妊娠の可能性がありますか？ はいいいえ その他、気になる点や連絡事項などありますか？ (フェリーの等級や、相部屋についての希望もあればご記入ください) 上記内容に間違いありませんか？ はいいいえ 記入者署名 差し支えなければ5月2日鹿児島までの交通手段（便名など）をお知らせください。